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タバコを断つのを助ける

タバコを断つのを助ける「たちつてと(5As)アプローチ」 (表1)

 医療機関の受診は、禁煙の動機付けには絶好の機会となる。喫煙受診者に対して、機会のある度に喫煙を話題にし、自身の喫煙に疑間を持ってもらうことはとても重要である。
AHRQ(Agency of Healthcare Research and Quality)のガイドライン(1)においては、すべての患者に「5ASアプローチ」を行うことが勧められている。

 このアプローチは短時間の介入方法であり、時間的な制約のある日常診療の場でも十分に活用できる。この「5Asアプローチーチ」を日本流にアレンジしたものが「たちつてとアプローチ」であるが(表1)、このアプローチを用いれば、経験の少ない医療従事者でも簡単に禁煙の介入を行うことができる。

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 すなわち、診療の場であれ健診の場であれ、診察を行う際には必ず喫煙状況を“尋ねる()”。もし、非喫煙者の場合には、今後も絶対にタバコを吸わないよう 助言を行う。喫煙者の場合には、平均1日何本吸っているか、起床後いつ1本目のタバコを吸うかをまず確認する。1日の喫煙本数が多ければ多いほど、また起床後速やかに喫煙する者ほどニコチンに対する依存度が高いからである。

 次いで、喫煙者対しては、明確に、強く、個別的に禁煙するよう”忠告する()”。すなわち、喫煙者が健康を保つためには禁煙を行うことが最も重要であることを、本人の健康状態や家族歴、子どもや周囲への悪影響、経済的なコストなどをからめて説明する。

 その後、禁煙する”つもり”があるかを確認する()。
一般に、人間が行動を変える状態は、無関心期、関心期、準備期、実行期、維持期の5つのステージに分けられる。準備期にある者は禁煙する動機が高く、ある程度の自身もあるため、禁煙を実行させることは比較的容易である。しかし、無関心期や関心期にある者は禁煙する動機も低く、自分にも乏しいため、禁煙を勧めても、実行させるどころか、決意させること自体が大変困難な作業となる。

禁煙する意欲を高める「かきくけこ(5Rs)アプローチ」(表2)

 無関心期や関心期にある者は、喫煙の危険性についての正確な情報に欠けていたり、禁煙への恐怖感が強すぎたり、禁煙は自分の意志だけで行うものだと思い込んでいるなど、喫煙や禁煙に関して誤った認識をもっているために禁煙する意欲が乏しいと考えられる。

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 一般に、禁煙する意欲が乏しい喫煙者の動機を高めるには「5Rs」アプローチ((Relevance、Risks、Rewards、Roadblocks、Repetitionの頭文字をとって「5Rs」)が有用とされている。この「5Rsアプローチ」を日本流にアレンジしたものが「かきくけこアプローチ」である(表2)
 本人や家族が呼吸器疾患である場合を例にあげる 図1に示すがごとく、呼吸器疾患(慢性閉塞性肺疾患:COPD)患者は、長期のタバコ煙の曝露により肺の機能(1秒量)が非喫煙者に比べ早く低下する(関連性:)。その結果、70歳近くになると呼吸が苦しくなり不自由な生活を余儀なくされ、さらに進行して呼吸不全状態を発現すると酸素療法が必要となる(危険性:)。

 このような厳しい状況を避けるには禁煙がまず必要であり、禁煙をより早い時点で行うことにより、肺の機能の著しい低下が避けられ、その結果不自由な生活や呼吸不全の発現を予防できる 効果:)。

自力で禁煙すると(いわゆる“根性禁煙”)、辛い禁断症状などにより挫折しやすいが、後に述べるバレニクリンやニコチン代替療法といった薬物療法と行動療法を併用すると禁煙しやすい(図2)(懸念:)。以上のような動機を高める説明を繰り返していくうち(繰り返し:)、喫煙者は徐々に自身の喫煙行動を見直すようになり、自ら禁煙を選択するようになっていく(手伝う:)。



だれでもできる禁煙治療-進化する薬物療法

 では、禁煙を決意し、準備期に入った喫煙者に対してどのように禁煙治療を行ったら良いのであろうか 現時点で標準的な禁煙治療は、行動療法と薬物療法を併用した治療法である。

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 行動療法はニコチンに対する心理的依存に対する治療法(表3)で、薬物療法は身体的依存に対する治療法である 最近、進歩が著しいのは薬物療法である。2008年3月以前は、薬物療法としてはニコチン製剤であるニコチンガムとニコチンパッチの2種類しかなかった。この2剤は、ニコチンを口腔粘膜あるいは皮膚から吸収することにより、ニコチン切れの禁断症状を和らげ禁煙を促す。
 20088年4月から処方できるようになったバレニクリンは非ニコチン製剤で、脳内のニコチン受容体に特異的に結合するため、タバコを吸いたくなくなったり、タバコを吸っても満足感が得られなくなくなるため、禁煙しやすくなる。

 保険診療の基準を満たす場合は、医療機関において行動療法にニコチンパッチやバレニクリンによる薬物療法を併用した禁煙治療を行うことができる(図3)(取り決める:)。
保険診療の基準を満たさない場合は、行動療法にOTCのニコチン製剤による薬物療法を併用して禁煙治療を行う。

 行動療法と薬物療法を併用することにより、禁煙成功率は2~3倍増加することが報告されている。



禁煙するのは喫煙者自身-温かい気持ちで継続的に支援

 喫煙者に対する禁煙治療は、実際のところ、容易ではない 通常、数回の失敗を経て、ようやく禁煙に成功するといわれている 失敗を繰り返しても責めずに温かい気持ちで、継続的に支援することが何より重要である。(おわり)




文献
1)The U.S Department of Health and Humanl Services.Treating tobacco use and dependence :2008 Update, http://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm
2) 川根 博司:禁煙指導のコツ。呼吸器科 1:218-223,2002
3) Fletcher C, Peto R: The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1:1645-48, 1977
4) Cahill K: Cochrane Database of Systematic Reviews Issues 3:2007
5) 厚生労働省健康局総務課生活習憤病対策室: 禁煙支援マニュアル.2006
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医療費控除で税負担を軽くメタボ健診でも控除対象に

1年間(1月~12月)に支払った医療費の合計が10万円、もしくは所得×5%の少ない方の金額を超えた場合、確定申告すれば「医療費控除」によって税金が安くなります。昨年の4月から、40~74歳の医療保険加入者を対象にした、いわゆるメタボ健診とも言われる特定健康診査(特定健診)や特定保健指導が始まっていますが、この費用も場合によっては、医療費控除によって税負担を軽くすることができます。

特定保健指導を受けた人のうち、表のいずれかの診断基準を満たせば、その費用を医療費控除の対象にできます。医師の指示により、貝体的な生活習慣病の改善指導が必要な状態にあるからです。

一般的な健康診断費用は対象とならないため、特定健診の費用は該当しませんが、その結果が表と同等の症状と診断され、引き続き特定保健指導が行われた場合には、健診の費用は控除の対象となります。ただし、特定保健指導に基づく運動を行うための費用や、食生活の改善指導をふまえた食品の購入費用は、対象になりません。

医療費控除を受ける場合は確定申告が必要で、医療機関の領収書が必要なので、大切に保管しておきましょう。

医療費控除を受けられる基準(厚労省ホームページより)


血圧
ア:収縮期血圧 140mmHg以上
イ:拡張期血圧 90mmHg以上

脂質
ウ:中性脂肪 150mg/dL以上
工:LDLコレステロール 140mg/dL以上
オ:HDLコレステロール 40mg/dL末満

血糖
カ:空腹時血糖 126mg/dL以上
キ:HbA1c 6.5%以上

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歯っぴー通信3月号

食品の窒息事故に気をつけよう!

 窒息事故とは、食べ物をのどに詰まらせてしまう事故です。食べ物による窒息で亡くなる方は、年間4,000人以上といわれます。つまり、1日に約11人の方が、食べ物をのどに詰まらせて亡くなっていることになります。原因となる食べ物の1位はお餅ですが、その他は、ご飯、パン、お魚、お肉、果物、お寿司、あめ玉、お団子、カップ入りゼリーなど、種類もさまざまです。

 大人の気管の直径は約2㎝ですが、小さい子供は1㎝未満ですので、小さく切った食べ物でも、簡単に気管を防いでしまうために特に注意が必要です。また、高齢者の方も、食べる機能が低下している場合が多く、子供と同じように注意が必要となります。窒息事故の予防としては、まずは、1口の量を無理のないものにし、よく噛んで召し上がることです。歯のない方も入れ歯を入れて、しっかり噛みましょう!いつもより5回多く、1口30回噛むことを目安になさってください。また、食べている途中に上を向いたり、おしゃべりしながら食べ物を飲み込んだりすりことも、窒息の原因となりますので注意しましょう。そして、身近に窒息者を発見したら、まずはすぐに119番をしましょう!

    (参照:日本歯科医師会ホームページ)



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ミツバチはダンスで会話する!?

 ミツ(3)バチ(8)の語呂合わせで、3月8日は「ミツバチの日」と、全日本蜂蜜協同組合と日本養蜂はちみつ協会が制定しています。ミツバチの社会は、何万匹というハチの群れをまとめる女王バチと、それを支える働きバチと少数の雄バチで成り立っています。さて、働きバチたちはどのようにしてあの小さな体でたくさんの蜜を集めることができるのでしょうか?「ミツバチのダンス」という言葉を耳にしたことがありませんか?ミツバチは、蜜を出す花を見つけた場合、巣に戻りダンスを踊ることで、他のハチたちにそのことを知らせます。

 例えば、花が100メートル以内にある場合には、円を描くようにお尻を振る「円形のダンス」で近くに花があることを知らせ、花が100メートル以上離れた場所にある場合は、数字の8をつぶしたような形にお尻を振る「8の字ダンス」で知らせます。この「8の字ダンス」では、お尻の振り方で、花の方向を表し、ダンスのテンポで花までの距離を表すそうですから、なんとも詳細なコミュニケーション手段ですね!この「ミツバチのダンス」は、ミュンヘン大学教授だったカール・フォン・フリッジュ博士によって解明され、博士は1973年にノーべル賞を受賞しています。言葉を用いずとも立派にコミュニケションを取り、蜜をたくさん集めるミツバチは、本当に働き者ですね!

    (参照:日本蜜蜂株式会社ホームページ)

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